ข่าวดีเพื่อทุกครอบครัว! 10 โรคมะเร็งรักษาฟรี ประกันสังคมจ่ายให้

หลักเกณฑ์และเงื่อนไข การรับสิทธิ รักษาฟรี 10 โรคมะเร็ง

1. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษา โดยไม่จำกัดจำนวนเงินค่าใช้จ่ายและจำนวนครั้งในการเข้ารับการรักษาพยาบาล โดยสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะต้องไม่เรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ประกันตน

• ยกเว้นค่าใช้จ่ายในด้านบริการอื่นๆ ที่อยู่นอกเหนือสิทธิประกันสังคม

2. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะต้องส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลให้หน่วยงานที่สำนักงานกำหนด
3. สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล หรือผู้ประกันตน โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups: DRGs) กรณีผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW ≥2) ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาท ต่อ 1 น้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (AdjRW) โดยพิจารณาคำนวณตามข้อมูลที่หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดประมวลผลแล้ว  ทั้งนี้ภายในวงเงินไม่เกิน 4,460 ล้านบาทต่อปี
4. กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล แล้วสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนได้

4.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล ได้ส่งผู้ประกันตนไปรับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) หรือ

4.2 ผู้ประกันตนไม่ประสงค์ไปรับบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 ตามที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล จัดให้โดยมีการแจ้ง Call Centre ของสำนักงานประกันสังคมเพื่อจัดหาสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) ให้ผู้ประกันตนแล้ว Call Centre จะต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลด้วย หรือ

4.3 หากผู้ประกันตนไม่ประสงค์ไปรับบริการทางการแพทย์ตามข้อ 4.1 ตามที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลจัดให้ แต่ไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) ที่ได้ทำบันทึกข้อตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคมในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน สถานพยาบาลดังกล่าว จะต้องแจ้งให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลรับทราบด้วย

>> กรณีการส่งต่อสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor)  ตาม ข้อ 4.1, 4.2 และ 4.3 ให้สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจะต้องส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลไปยังหน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด  ในกรณีที่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาไม่ส่งข้อมูลการรักษาพยาบาลไปยังหน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรับรอง     สิทธิการรักษาพยาบาล เป็นผู้ส่งข้อมูลให้หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดแทนและหากกรณีมีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight : AdjRW≥2)  สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ หรือ ผู้ประกันตน ตามอัตราที่กำหนดไว้ในข้อ 3 โดยสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดให้แก่สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าหรือจ่ายส่วนเกินอัตราที่กำหนดไว้ใน ข้อ 3 ให้แก่ผู้ประกันตน หากค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2  (Adjusted Relative Weight : AdjRW<2)  สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

5. กรณีผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ แล้ว ต่อมาผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์ยังสถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ดังนี้

5.1 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight: AdjRW≥2) สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 1 ค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight: AdjRW) ไม่เกิน 15,000 บาท และเมื่อสำนักงานประกันสังคมพิจารณาแล้ว

5.1.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลหรือปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดถูกต้องเหมาะสมแล้ว ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนเกินเอง

5.1.2. สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้องหรือไม่เหมาะสมหรือไม่ปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนทั้งหมด

5.2 ถ้าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2 (Adjusted Relative Weight: AdjRW<2) และเมื่อสำนักงานประกันสังคมพิจารณาแล้ว

5.2.1 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลหรือปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดถูกต้องเหมาะสมแล้ว ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด

5.2.2 สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้องหรือไม่เหมาะสมหรือไม่ปฏิบัติตามระเบียบหรือหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้ประกันตนทั้งหมด

6. กรณีผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลอื่นโดยไม่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ดังนี้

6.1 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (Adjusted Relative Weight: AdjRW≥2) สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 1 ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight: AdjRW) ไม่เกิน 15,000 บาท

6.2 ถ้าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนน้อยกว่า 2 (Adjusted Relative Weight: AdjRW<2) ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด

7. นอกจากการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราที่กำหนดในข้อ 3 แล้ว สำนักงานจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เป็นค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง เฉพาะกรณีผู้ป่วยในที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน(Adjusted Relative Weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW<2) ให้แก่ผู้ประกันตนตามที่กำหนดไว้ แห่งประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
8. หากสำนักงานประกันสังคมหรือผู้ที่สำนักงานประกันสังคมมอบหมายได้ตรวจสอบข้อมูลการรักษาพยาบาลของสถานพยาบาลแล้ว พบว่าข้อมูลการรักษาพยาบาลที่ส่งให้หน่วยงานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่ถูกต้อง ทำให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เกินกว่าข้อเท็จจริงที่ปรากฏ สำนักงานประกันสังคมจะเรียกเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่ได้จ่ายไปคืน หรือหักจากค่าบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายให้สถานพยาบาลในครั้งต่อไปคืนยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครเขตพื้นที่ 1-12 แห่ง/จังหวัด/สาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

ข้อมูล ณ วันที่ 20 ตุลาคม 2558

ขอบคุณข้อมูลจาก : www.sso.go.th